Alt ıslatma- enurezis

     Alt ıslatma ülkemizde çocuk ruh sağlığı birimlerine en sık başvuru nedenleri arasındadır. 5 yaşındaki çocukların yaklaşık % 15’inde alt ıslatma görülmektedir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda da her 100 çocuktan 22’si altını ıslatmaktadır. Ergenlik çağında bu oran %3’e düşmektedir. Ailecek yaşanan bu durum, çocukta kendilik algısını negatif etkilemekte, bilinçsiz aile yaklaşımları ile daha da içinden çıkılmaz bir hal almaktadır.

  Bu çocuklar aile ve sosyal çevre içinde güvensiz, okul ortamında içine kapanık ve çoğu zaman vasat başarı düzeyinde, gezi, kamp aile ziyaretleri gibi etkinliklerde isteksizlik gibi sorunlar yaşamaktadırlar. Bu sorunlarla birlikte polikliniklere başvuran hasta ve aileleri çoğu zaman altta yatan tıbbi bir neden olmadıklarını doktorları söylediklerinde artık yapacak bir şey kalmadığını düşünerek sorunu çözmekten vazgeçerler.

--Peki çocuklarda hangi alt ıslatma tedavi gerekir veya arada bir olan altına kaçırmalardan ayırt edilir?

Alt Islatma( Enurezis) Nedir?

Alt Islatma ya da tıbbi olarak enurezis terimi, çocuklarda en az 5 yaştan sonra yineleyici istemsiz ya da amaçlı olarak gündüz ve/veya gece yatağına ya da giysilere idrar kaçırması olarak tanımlanabilir.

Enurezis tanısı konması için, en az ardışık üç ay, haftada iki kez ortaya çıkan bir sıklıkta olması ya da klinik açıdan belirgin bir sıkıntı doğurması, gerek toplum içinde gerekse diğer işlevsellik alanlarında bozulmalara yol açması öngörülmektedir.

Bu durum bir ilaç (örneğin diüretikler) ya da madde kullanımına bağlı olarak gelişmemelidir. Gene bu durum bir tıbbi duruma ( Diabetes Mellitus, spina bifida, nöbetli hastalıklar) bağlı olarak ortaya çıkmamalıdır.

Enurezis 3 tipe ayrılır:

1)      Sadece gece( nokturnal)-çoğu

2)      Sadece gündüz (diurnal)-%5’i

3)      Hem gündüz hem gece (mikst tip)

 Enurezis başlangıç ve gidiş özelliklerine göre de kendi içinde primer ve sekonder diye iki gruba ayrılır. Primerde; idrar kaçırmalar bebeklik döneminden beri kesintisiz olarak sürmektedir. Sekonderde ise en az bir yıllık idrar kontrolünden sonra başlaması söz konusudur. Yani çocuk tuvalet eğitimini gece ve gündüz tamamladıktan en az 1 yıl sonra tekrar altına kaçırmaları başlar. Aile içindeki olumsuz olaylar, ayrılık, okul başarısızlığı gibi psikososyal nedenlere bağlı alt ıslatmalar sekonder tipine örnektir.

-Alt ıslatma, en sık 5-8 yaşlarında görülmekte,  kendi kendine de düzelebilmekte, sıklığı yaş ilerledikçe azalmakta, erişkin yaşlarda %1 oranında devam etmektedir. Erkeklerde kız çocuklardan daha fazla görülür ergenlikte eşitlenir.

Nedenleri

1) Genetik ve ailesel geçiş

-Alt ıslatmada genetik ve ailesel geçiş yaygındır. Alt ıslatan çocukların % 70-75’inin 1. Derece akrabalarında alt ıslatma hikayesi vardır. Türkiye’de de alt ıslatanlar için bu tipik bir özelliktir ve bir araştırmada bu oran % 76 bulunmuştur.

-Anne-babada geçmişte alt ıslatma öyküsü varsa ailelerin, çocuklardaki alt ıslatmayı fazla önemsemediği, geçmişte kendilerinde veya diğer çocuklarda olduğu gibi kendiliğinden geçmesini bekledikleri, bu sebeple başvuru yaşının geciktiği görülmüştür.

-Alt ıslatan çocuklarda işlevsel idrar torbası kapasitesinin daha düşük kapasitede olması,  idrar torbasının çıkışındaki kas sistemindeki gelişmenin gecikmesi, uyku kaynaklı problemler (uykusunun ağır olması gibi) fizyolojik nedenlerdir.

2) Organik patolojiler

-Aşırı aktif idrar torbası, idrar yolu enfeksiyonu, sistit, şeker hastalığı, Diabetes insipitus

**Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonda böbreklere geri kaçış diye kabaca söyleyeceğimiz  Vezikoüreteral reflü akılda tutulmalı ve buna yönelik urodinamik tetkikler planlanmalıdır.

- geniz eti, iri bademcik, kansızlık , uyku apnesi,

3) Gelişimsel gecikme

Motor mental geriliği olan çocuklarda doğal olarak tuvalet eğitimi gecikebilir ve eğitimi daha uzun sürebilir. Gece altını ıslatma geriliğin derecesine göre devam etmektedir.

4) Psikososyal nedenler

-Tuvalet eğitiminin yanlış zamanda verilmesi

-Zorlu hayat şartları: Aileden ayrılma, anne babadan birinin ölmesi, bir kardeşin doğumu, yeni bir eve taşınma, aile geçimsizliği, çocuğa kötü muamele, hastaneye yatma veya cerrahi müdaheleler çocuklarda alt ıslatmaya neden olabilir.

-Enurezisle birlikte olan psikiyatrik bozukluklar: dikkat eksikliği, öğrenme güçlüğü, çekingenlik gibi.

Tedavi

-Varsa tıbbi durumun tanısı ve tedavisi. Öncelikle çocuk doktoru ve altta yatan kronik başka bir hastalık bununla  ilgili çocuk cerrahisi, nefroloji gibi bölümlere tanı ve tedavi amaçlı gidilmesi önerilir.

Tam idrar tahlili, Üriner Sistem Ultrasonu, urodinami, idrar kültürü gibi tetkikler gerekli olabilir.

Alt ıslatmanın en sık nedenlerinden biri idrar yolu enfeksiyonu olduğu için idrar yolu enfeksiyonunu yönünden incelemek gerekir. Aile hekimi veya çocuk doktorunuz ailelere çocuklarına bol su içirtmesi, günlük çamaşır değiştirtmesi, sıkı kıyafetler giydirmemesi, çocuklarına verdikleri tuvalet eğitimi hakkında önerilerde bulunur.

-Tedavinin ilk ve en önemli adımı; çocuğun tedaviye motive edilmesidir. Çocukla güvenilir ve kabullenici tuutmda bir ilişki kurulması, ailenin anlayış ve desteğinin sağlanması, problemin çözüleceğine dair güven verilmesi ve suçluluk duygusunun giderilmesi çok önemlidir.

-Tedavi aşamasında çocuğun altı kesinlikle bezlenmemelidir.

-Daha sonra dikkat edilecek önerilerle birlikte takvim yöntemi planlanır.

-- Gece yatmadan 1 saat önce su ve sulu yiyecekler, çay, kola, kahve kısıtlanması,

-- gece yatmadan önce mutlaka tuvalete gitmesi

--Yattıktan 1 saat sonra uyandırmalı

İlaç tedavisi takvim yöntemine ek olarak başlanabilir. Kullanım süresi ve dozu hastaya bağlı değişmekle birlikte %60-70 e varan başarı elde ediliyor. Ek takvim yöntemi ile tedavi başarısı % 80-90 a çıkmaktadır. 

Diğer yöntemler

--Alarm cihazı-derin uykusu olanlarda, gece uyanarak tuvalete gitmesini kazandırmak amacıyla yapılır.

--Akupunktur tedavisi

Tuvalet Eğitimi

2 yaşından sonra çocuğa tuvalet eğitimini kazandırabilirsiniz. Bu dönem aslında çocuğun özerklik dönemidir. Etrafındaki herşeyi merak etme tehlikenin farkında olmadan herşeyi öğrenme isteğiyle ve annenin tehlikeden koruma içgüdüsüyle çocuğu  durdurduğu ,sınırlamaya çalışma dönemine rast gelir. Bu çatışma kendini beslenme ve uyku alanları ve tabii tuvalet eğitimi dönemine de yansır. Bu yüzden tuvalet eğitiminde aşağıda sıralayacağımız tutum şekillerinde çocuğa tuvaletini söyleme alışkanlığı kazandırılır:

-Tuvalet eğitimi verirken ne çok gevşek ne de sıkı bir tutum işe yarar.

-Sabırlı, ufak problemleri kaygıyla tepki vermeyen, eğitimi oyunla veren kararlı bir anne baba olun.

Çocuğun çiş ya da kakasının gelmiş olabileceği varsayıldığı saatlerde tuvalete götürün, bu işlemi uygun ve belli aralıklarla yineleyin.

Haber verdiğinde ödüllendirin.

Tuvalet eğitimine 18-24 ayları arasında başlanabilir, bazı çocuklarda 30 aya kadar beklemek gerekebilir. Çocuğun tuvaletini söyleyip söylemeyeceğini en iyi anne ayırt edebilir. Çocuğunuz tuvaleti geldiğinde davranışlarını değiştiriyor, arkalara saklanıyor, tuvaletinin geldiğini hissediyorsa tuvalet eğitimi verilebilir demektir. Gelişim geriliği olan çocuklarda tuvalet eğitimi geç yaşlara sarkabilir. Gerilikle takip edilen çocuğu olan aileler de bu konuda sabırsız davranmamalıdır.

                                      Dr. Selcen ESENYEL
                                     Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi